Dentro de la amplia especialidad dedicada al estudio y tratamiento de las enfermedades del aparato digestivo, surge hace ya varias décadas, con gran fuerza y presencia, una nueva rama dedicada especialmente a las enfermedades del hígado. Aunque inicialmente la gran mayoría de los profesionales dedicados a esta nueva especialidad, provenían del grupo de gastroenterólogos, surgen nuevos aportes provenientes de la Clínica Médica, de la Cirugía y de la Pediatría. Sin deseos de ignorar prestigiosas figuras, resulta inevitable citar a pioneros mundiales de forma individual como Eppinger en Alemania, Hans Popper en USA o Pedro Pons en España, pero desde hace varias décadas surgen ya grupos dentro de servicios de Enfermedades Digestivas, de Clínica Médica, de Cirugía y de Pediatría. Con el correr de los años estos grupos adquieren autonomía y hoy numerosos Hospitales y Centros de mediana y alta complejidad tienen Servicios propios de Hepatología con profesionales dedicados en forma exclusiva a esta tarea, lo que obviamente prestigia al centro porque refleja modernidad actualización.

En la década del 60 y del 70 se produjo, tal vez, el mayor relieve de la Hepatología, fruto del esfuerzo de los pioneros, sumados ya con otras ramas de la medicina: patólogos, inmunólogos, radiólogos, virólogos, cirujanos, entre otros. Esta situación ha producido un indudable avance en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades del hígado, que escapan, generalmente, a la información y en la formación de los médicos dedicados ya a las enfermedades del aparato digestivo, ya a la medicina interna, adquiriendo así entidad propia el hepatólogo. El avance de la Hepatología ha sido tan amplio y vertiginoso en las últimas décadas, en diagnóstico y tratamientos en general, y particularmente en lo que respecta a las técnicas de biología molecular, inmunogenética, radiología intervencionista y a la implementación del trasplante, que hicieron que se haya convertido en una especialidad totalmente independiente de la Gastroenterología y de la Medicina Interna, antaño especialidades que incluían su estudio y tratamiento. DE LA SITUACION EN ELNIÑO Las enfermedades hepáticas en el niño no escapan a este concepto, tienen características que les son propias y que las diferencian de las del adulto. El lactante y el niño padecen enfermedades hepáticas que se observan exclusivamente en estos grupos etáreos. Aún aquellas entidades que comparten con el adulto adoptan diferente forma de presentación, cuadro clínico, particular modalidad evolutiva y pronóstico y diferente respuesta al tratamiento. Merece especial referencia la patología neonatal, que ofrece un amplio espectro de enfermedades congénitas y adquiridas, en muchas de las cuales el diagnóstico y tratamiento precoz son decisivos. Otro aspecto importante a destacar es lo referente a la prevención, tema fundamental en la medicina moderna, con situaciones especiales sobre las Hepatitis Virales, que escapan al infectólogo. Las características particulares de las diversas patologías exceden hoy las posibilidades del Clínico General y del Pediatra, por lo que el hepatólogo surge como una necesidad fundamental en todo equipo multidisciplinario. PORQUE DE UNA UNIDAD DIFERENCIADA Al margen de las dificultades puramente médicas que entrañan las hepatopatías descompensadas o las hemorragias digestivas, en lo que se refiere al diagnóstico y tratamiento, existen otras dificultades adicionales, determinadas en parte por la enorme cantidad de variables que pueden influir en la evolución del proceso y en parte por la diversidad de profesionales que deben intervenir en su tratamiento. Estas dificultades afectan tanto a la organización de la asistencia al paciente sangrante o hepatopata descompensado como al rendimiento científico y docente que de ella deben desprenderse hasta el punto de contrarrestar los beneficios potenciales que las nuevas tecnologías pudieran aportar, pudiendo detallar las siguientes: Necesidad de vigilancia intensiva: independientemente del estado hemodinámico del paciente en el momento del ingreso la hemorragia digestiva, mas si es en un hepatopata, es siempre una situación de riesgo elevado, que necesita, por lo tanto, personal médico y de enfermería, que como la mayoría de las situaciones de riesgo en medicina, exigen decisiones correctas tomadas en el momento oportuno Coordinación: en la atención al paciente afectado por una hemorragia digestiva o una descompensación hepática grave, intervienen o pueden intervenir en un momento determinado, el internista, el gastroenterólogo, el terapista, el transfusionista, el hemodinamista, el endoscopista, el radiólogo, el anestesista, el cirujano, y cualquier otro especialista que alguna complicación requiriera. Dado el carácter de urgencia de estas situaciones clínicas, es obvio que la coordinación de todos estos profesionales no puede dejarse a la improvisación Valoración de la eficacia de los distintos procedimientos: la eficacia de los diversos procedimientos hemostáticos en el tratamiento de la hemorragia digestiva, de la insuficiencia hepática aguda grave o del coma hepático son temas de profundos debates, en lo que se refiere concretamente a la hipertensión portal, se suceden continuamente simposiun, reuniones y cambios permanentes en los procedimientos, en los que los clínicos, endoscopistas, cirujanos y hemodinamistas vuelcan sus experiencias y/o proponen sus cambios, con la finalidad teórica de llegar a un consenso, el que sin embargo no se tiene. En un punto generalmente existe unanimidad de criterio: “Todas las dificultades ya inherentes al diagnóstico, ya al tratamiento se manejan mucho mejor si el paciente puede ser ubicado en una “Unidad” especialmente preparada en su estructura y función para tal tipo de pacientes”. El ejemplo mas claro y paradigmático de esta afirmación lo constituyen las “Unidades Coronarias”, por otra parte piedra fundacional del actual Instituto. Estas “Unidades” solucionan el problema de la vigilancia intensiva, de la resucitación adecuada por parte del personal entrenado, de la coordinación entre los diversos especialistas, de la definición de los términos y de los protocolos conjuntos. Por el mero hecho de existir, estas “Unidades” mejoran la calidad de la asistencia que se ofrece a estos pacientes, aunque sus objetivos no deban detenerse aquí y proyectarse en su futuro. Unidad de Criterio: es imprescindible que por lo menos en el mismo establecimiento asistencial, todo el mundo utilice idénticos criterios para explorar y tratar a estos pacientes empleando los términos siempre con el mismo significado. Esto se consigue si existe una “Unidad” que determine las pautas, al proporcionar la elaboración de protocolos diagnósticos y terapéuticos, conjuntamente con todos los profesionales que intervienen en el manejo de estos pacientes Coordinación: una vez elaborados los protocolos es preciso coordinar la actividad de las distintas personas que intervienen en los mismos para lograr su correcto funcionamiento. Tal coordinación solo es posible mediante el establecimiento y mantenimiento de excelentes relaciones de cooperación entre los distintos servicios. Visión multidisciplinaria: La “Unidad” de referencia no es una unidad de tratamiento medico ni quirúrgica ni endoscópica. Es una “Unidad Multidisciplinaria”, donde se intentará dar a cada procedimiento el valor objetivo que tiene, siempre abierta a incorporar nuevas técnicas y analizar su real eficacia mediante estricto método científico, por otra parte y tal vez el principal motivo de impulso a realizar la presente propuesta, sea la extraordinaria capacidad humana y técnica que posee el Instituto, potenciado el uso racional de los elementos existentes e incorporando nuevas técnicas y/o procedimientos, y aun la formación médica, técnica y de personal auxiliar como capacidad docente de la “Unidad” Investigación: La “Unidad” propuesta, tanto por la rigurosidad de la asistencia como por la visión multidisciplinaria a que antes se hizo referencia reúne las condiciones idóneas para la realización de una investigación clínica. Actividad que, en este caso, no debe plantearse como una mera consecuencia de la acción asistencial, sino como un objetivo de sí misma, tal como lo formula en sus postulados de creación el Instituto, donde modestamente creo, resultaría el sitio ideal para desarrollarse, potenciando la utilización de sus elementos exclusivos. Y esto no es una idea original, sino es la puesta en práctica localmente de situaciones que se dan o proyectan en similares circunstancias en diversas partes del país y del mundo. Disminución de la mortalidad: ninguno de los objetivos anteriormente mencionados tendría sentido si la prioridad no fuera conseguir una disminución de la mortalidad, meta esta, tan deseada como difícil de objetivar. Las evidencias de que las “Unidades de sangrantes y Hepatología” determinan una disminución de la mortalidad de los pacientes se basan mas en impresiones subjetivas que en datos científicos. La razón es obvia, no es posible, una vez creada la “Unidad”, realizar un estudio prospectivo, aleatorizado que, con las limitaciones propias de esta condición, sugieren que las medidas enérgicas de diagnostico y tratamiento han resultado en una disminución de la mortalidad observada en el mismo centro sin aplicar tales medidas y otros que atribuyen el descenso de la mortalidad a la creación de estas “Unidades”, aunque es muy probable que otras variables incontroladas desempeñen una función en estos resultados, no lo es menos que los factores en entrenamiento, aprendizaje y mejoría global de la técnica son realmente determinantes. ESTRUCTURA Y FUNCION: Para la consecución de los objetivos antes numerados, la “Unidad” debe disponer de elementos y estructura que se irán adecuando paulatinamente a las disponibilidades, requerimiento y resultados, sin embargo se deberá establecer un mínimo en cantidad y calidad como para satisfacer las necesidades que la demanda creara, dado las expectativas lógicas que podría crear una “Unidad” única en su estilo en el medio regional, sin embargo estoy convencido, que la mejor posibilidad que se brinda para esta propuesta es insertarla en el lugar que ya tenga una infraestructura edilicia y técnica que pueda apoyar lo que se propone. APARATOLOGIA: Es necesario contar, para un correcto funcionamiento, con el siguiente equipamiento y/o servicios complementarios y el personal idóneo en su manejo e interpretación de resultados: * Eco Doppler * Radiología * RMN * TAC * Hemodinamia * Endoscopia Digestiva * Laboratorio * Hemoterapia * Manometría Digestiva * Peachimetría Esofágica Ambulatoria PRACTICAS A REALIZAR * Esclerosis de varices esofágicas y gástricas * Biopsias percutáneas o transyugulares * Radiología digestiva * Endoscopias Digestivas * Eco bidimensional y Doppler * Derivaciones quirúrgicas * Resecciones tumorales hepáticas * Embolizaciones tumorales y de varices * Derivaciones porto-cava percutáneas (TIPS) * Manometria y peachimetria esofágica Con respecto al sangrado digestivo de causa no hepática, los cálculos distan mucho de reflejar la realidad en nuestro país, pero estimaciones realizadas en forma empírica, podrían calcular en nuestro medio (Corrientes Capital) 300 internaciones año por diferentes causas de sangrado digestivo. Conocemos que en la Argentina ya funcionan Unidades de Cuidado especiales para sangrantes digestivos y hepatopatas: Ej. Htal. Gral. de Agudos de La Plata, Fundación Favaloro, Htal. Castex de la Prov. de Bs. As., Htal. Argerich Bs. As., etc. ESTIMACION DE COSTOS: PACIENTES AMBULATORIOS: En el inicio se comenzaría con consultorio externo en horarios a designar realizado por un médico especialista. Se atenderán pacientes propios y los que se vayan incorporando por necesidad especializada que requieran de la atención de hepatología De acuerdo a las necesidades se podrían ir incorporando otros profesionales que colaboren en la tarea. PACIENTES INTERNADOS: En virtud de contar con el personal medico necesario, la “Unidad” funcionaria con un médico a cargo, el autor del proyecto, dos profesionales provenientes del programa de Entrenamiento Intensivo en Hepatología, que se adosarían al presente proyecto y provienen de la relación con la Facultad de Medicina y dos residentes de Clínica Medica de los hospitales locales que rotarían como parte de su entrenamiento. Se cubrirían las guardias de acuerdo a la demanda, siendo responsable el encargado de la Unidad. APOYO DEL PERSONAL DE ENFERMERIA En el inicio se utilizaría el personal del Instituto al que se entrenará convenientemente para la atención que estos pacientes requieren. Una vez que la Unidad alcance mayor complejidad y las circunstancias lo permitan, se irá incorporando personal estable propio. El entrenamiento se dará en un marco teórico y practico de acuerdo a la demanda por parte del responsable del proyecto y los Residentes de tercer año y Jefe de Residentes de la Cátedra I de Medicina que hasta la actualidad han recibido entrenamiento. ESTIMACION DE LA DEMANDA Según estimaciones de la Asociación Europea para el Estudio de las Enfermedades del Hígado, el 20 % de los sujetos que beben alcohol en dosis mayores de 60 grs./día para la mujer y 80 grs/día para el hombre padecerían una enfermedad crónica del hígado. A este grupo de pacientes hay que agregar los que padecerían una hepatopatía por otras causas como por ejemplo Virus, tóxicos, metabolopatías, auto inmunidad, etc. Se estima en alrededor del 15% de la población General puede requerir atención especializada hematológica en algún momento. En su evolución como enfermo crónico este grupo especial de pacientes pueden sangrar (20%), y en el primer episodio tienen chance de morir el 40% de no ser correctamente asistidos, o sufrir otras complicaciones como infecciones (30%), síndromes ascítico-edematosos, etc. para nominar someramente el espectro de que el 70 % de los cirróticos desarrollaran alguna descompensación en su evolución, que requerirá atención en internación. Si además tenemos en cuenta la posibilidad de que el 15 % de los hepatópatas (incluidos los portadores de fallo agudo) requerirán un potencial transplante del mismo, la necesidad de contar con una entidad especializada es obvia. Sin embargo los datos arriba consignados, es inexistente una fuente confiable de datos que refleje de alguna manera la cifra de pacientes que requieren internación por las causas mencionadas, no obstante, y a modo de simple ejemplo, en el Servicio de Clínica Médica del Htal. J. R. Vidal, asiento de la cátedra donde el autor del proyecto desarrolla su actividad, de manera constante existen, en promedio, tres enfermos del hígado ingresados, debiendo tenerse en cuenta las carencias y nula infraestructura adecuada del medio referido. De modo que si se cuenta con un lugar que pueda dar cabida a enfermos por su debida difusión de lugar de excelencia, es factible contar con un requerimiento permanente de prestaciones. Por otra parte si se calcula en base a las consultas por consultorio externo mantenidas en la actualidad promedio semanal de veinte consultas, serían ochenta consultas mensuales, pudiendo llegar a las mil anuales. Si se tiene en cuenta que el 20% de los primeros podrían requerir internación, se calcularían doscientas internaciones anuales. Que como ya se ha dicho con difusión del servicio se puede potenciar esta estimación en dos o tres veces. Los pacientes que ingresan en una Unidad de Cuidados Especiales de Hepatología, pueden tener un muy variado requerimiento, dicho de otra manera necesitarían internación de varias categorías, ya que se trata de pacientes con requerimientos diferentes de un no hepatopata. Los sangrantes no enfermos del hígado demandan en promedio tres días de cuidados intensivos y dos o tres de piso. Los hepatopatas descompensados en promedio pueden requerir seis días de cuidados intensivos y ocho de piso. De ser necesaria su internación sin requerir cuidados intensivos (exploraciones complementarias para diagnóstico, evaluación terapéutica, etc.) tendrían un promedio de tres días d